循證論治與中醫辯證論治論文

　　一、中醫學目前的發展階段屬于經驗醫學范疇

　　近年來，一些文獻對循證醫學與中醫學進行了比較，認為兩者有許多共同點，甚至認為中醫學是循證醫學的思路和理念的雛形，筆者對此不敢茍同。

　　有的學者說循證醫學與中醫藥研究的本質都是遵循證據、辨證論治。實則循征醫學之“證”是證據的意思，而“循證”就是要遵循最佳的證據，即設計良好的RCT的Meta分析及大樣本多中心的臨床試驗的研究結論。而中醫學之“證”是疾病發展過程中某一階段或某一側面的本質的反映。兩個“證”完全是兩碼事，豈可混為一談。

　　有的學者認為中醫學十分重視醫學文獻的收集與整理，并強調歷代醫著在理論、實踐上的指導意義，這和循證醫學強調從醫學文獻所獲取的系統信息指導臨床決策，具有異曲同工之妙。其實循證醫學重視的是搜集和整理證據并進行系統綜述。系統綜述，是針對某一臨床問題系統地搜集全世界所有已發表和未發表的相關臨床研究文章，用統一的科學評價標準，篩選出符合標準、質量好的文獻，用統計方法進行綜合，得到定量的結果，并加以說明，得出可靠的結論。而中醫學歷來重視的是經典著作的整理研究，并強調歷代乃至當代名醫經驗的指導意義，這恰恰不是循證醫學所強調的，相反是經驗醫學的模式。

　　有的學者認為循證醫學與中醫學在臨床實踐中有相通之處。其實中醫學的臨床實踐是以中醫學理論對疾病病因病機的認識、古典醫著、老中醫經驗以及師承、個人臨床經驗為指導的，顯然是經驗醫學模式，而不是循證醫學模式。

　　有的學者認為循證醫學著重從人體對于干預措施的整體反應去選擇臨床試驗的結局指標，和中醫學關于人體生命活動的整體現，其思辯方式幾乎一致，認為兩者都忽略中間環節、中間指標，關心考察終點指標———即病人的整體療效。還有的學者強調中醫學對生存質量的重視。其實古代中醫對療效的評定只能停留在臨床癥狀(這其實也是替代指標，并非結局指標)的改善上，對疾病缺乏系統觀察，對預后本來就認識不足，更談不上治療后對病死率、致殘率等結局指標的觀察了。若說中醫對生存質量重視，那是因為只能重視生存質量，因為古人又不懂血壓、血脂、血糖之類的替代指標。所以循證醫學對終點指標、對生存質量的重視與古代中醫學對改善癥狀的重視根本不是一個層次的。現代中醫在過去的若干年里受西醫經驗醫學的影響，臨床研究也去重視那些替代指標。

　　所以中醫學與西醫學是相對而言的兩個醫學體系，循證醫學與經驗醫學是相對而言的兩個醫學模式或者說是醫學發展的兩個階段。實際上中醫學作為一種醫學體系，和過去的西醫學一樣，目前的發展階段是經驗醫學階段。

　　二、“循證論治”概念的提出和實施

　　中醫現代化的進程中，證的規范化研究和證本質的研究(尤其是前者)無疑應是重要突破口，然而進展不大，如何借助循證醫學的方法尋求這方面的突破仍是一大難點。那么能否先易后難，先重點開展一些臨床研究，以期獲得一些突破呢？

　　中醫學目前發展階段是經驗醫學階段，臨床醫生們根據中醫學原理和自己的經驗看病。因為各個醫生對理論的理解和掌握不盡相同，各自的師承和自己形成的經驗不盡相同，所以我們在臨床常可見到同一個病人，不同的醫生辨證的結果不盡相同，即使辨證結果一致，選用的方藥卻可能不盡相同，因而治療的效果也不一樣。這樣的結果既不利于患者，也不利于醫生本身的提高，還令醫學生的學習無所適從，當然也令中醫學無法走出國門，得到世界的公認。

　　中醫藥臨床試驗的研究目前也存在不少問題。華西醫科大學附屬第一醫院的學者們對13種中西醫、中醫核心雜志近20年所載論文進行逐篇手檢，發現屬RCTs的論文數量太少，在RCTs論文中絕大多數文章只有“隨機”字樣而無具體的隨機方法和組間基線的可比性；多數論文沒有納入標準和排除標準，部分沒有診斷標準及療效觀察指標；不少論文療程不規范、樣本含量小；多數論文缺乏正確的統計方法。上述原因使試驗結果的前瞻性、隨機性、可比性和可信性方面存在嚴重缺陷。雖然如此，但只要認真學習循證醫學、臨床流行病學，遵循前瞻性的臨床隨機對照試驗，開展設計嚴謹、方法科學、結論可靠的臨床研究，完全可以取得很大的進步。尤其是開展一些“辨病論治”的RCT，與開展“辨證論治”的RCT相比難度要小，只要嚴格遵循臨床流行病學的方法，一定可以得到認同，有助于中醫學的發展和走出國門。

　　這時就可以提出“循證論治”的概念。這個概念，是指要遵循當前中醫臨床的最佳證據來進行醫療決策，它是循證醫學在中醫學臨床領域的體現。“循證論治”的實施與循證醫學一樣可歸納為“五部曲”：首先確定中醫臨床實踐中的問題，然后檢索中醫臨床文獻，第三步要嚴格評價這些文獻，接著應用最佳證據，指引臨床決策，最后通過實踐提高中醫臨床學術水平和醫療質量。

　　三、中醫診療的新模式

　　循證醫學是臨床醫學的新模式，但它并非不重視個人的臨床經驗，只是在此基礎上更強調要采用現有的最好的證據。因為經驗畢竟是醫學的重要基礎，而且循證醫學不可能囊括臨床醫生所面對的所有問題，因為循證醫學的證據遠遠少于實際問題。筆者認為循證論治是循證醫學時代中醫臨床診療的新模式，但它必須與辨證論治相結合才能獲得最佳的治療效果(當然這里的辨證論治是涵蓋了辨病論治的)。

　　這是因為：首先，目前可以提供給中醫“循證論治”的證據實在太少，而且這些臨床試驗的前瞻性、隨機性、可比性和可信性方面存在嚴重缺陷，所以面對這種無證可循的局面，只能按照經驗醫學辨證論治的方式來看病。其次，即使以后出現了大批高質量的中醫臨床RCT，仍然要結合辨證論治。這是由于中醫學歷來最強調三因制宜、辨證論治、個體化治療，非常注意病人與病人之間細微的差別，這是中醫學的重要特色。目前中醫臨床試驗主要有兩種形式，一種是辨病論治，一種是辨證淪治(在辨病的基礎上)。無論是哪一種證據，臨床醫生最后都要根據直接面對的每個實際病人進行臨床適用性的嚴格評價。單純的辨病論治，向來為不少堅持中醫特色的中醫前輩們所反對，按這樣的證據用于每個實際病人，固然可有一定的有效率，但可能不適用于每個病人。辨證論治的臨床試驗雖說是辨證論治，但由于只是簡單地分為幾個證型，千差萬別的病人要納入其中也是有不少困難的。

　　“循證論治”與辨證論治(也是指在辨病論治基礎上的辨證論治)相結合就可解決這樣的問題。中醫看病歷來講究要“知常達變”，既要把握一般規律，又要洞察特殊性，這樣的醫生是最高明的醫生，而病人也就能獲得最有針對性的治療。作為證據的提供者，要根據臨床問題來提供最佳證據，實際上是提供一般規律。作為廣大的證據應用者，首先根據臨床問題去尋找中醫臨床試驗的證據，若找不到證據就只能辨證淪治，若找到了證據也就是獲得一般規律，然后就要根據具體的病人進行適應性的評價，若病人符合這樣的一般規律，那么就可以直接運用，若不符合，就必須按中醫傳統的診療思路進行辨證論治，以期獲得最有針對性的治療。所以這個模式，第一步是“循證論治”，若無證可循，或雖有證可循但不適用于病人，就必須辨證論治。

　　“循證論治”與辨證論治相結合的模式應該引入中醫臨床教育領域。首先，中醫臨床醫學的教材是根據古代醫籍結合現代中醫臨床研究而寫的，雖已對各種學術爭鳴進行了折中，但未必符合臨床實際。今后應該把那些關于病因病機、辨證論治等的臨床研究的證據寫進教材。第二，這樣的模式對于初學中醫者或西學中或國外學者來說也是方便掌握、切實可行的。因為，上述這些人對中醫學還比較陌生，還不很理解，要掌握辨證論治的精髓有一定困難，而按“循證論治”的模式看病相對較易接受。第三，按這樣的模式進行繼續教育，將為成為一個“知常達變”的高明醫生打下基礎。

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