勞動爭議調解書格式

投訴人:

姓名 性別 年齡

身份證號碼 身份證地址

現居住地 聯系辦法

被投訴人:

單位名稱 法定代表人

單位地址 聯系辦法

申請調解日期:

爭議簡況:

調解達成的協議:

調解未達成協議的原因:

工會(調解委員會)意見:

調解員簽名 調解委員會蓋章

年 月 日

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