職工醫療保險條例細則(2)

　　第十一條 醫療保險經辦機構應為參加基本醫療保險的職工建立終身不變的個人醫療保險帳戶。

　　個人醫療保險帳戶由個人繳納金額和按以下規定比例記入部分金額構成。

　　35周歲以下(含35歲)在職職工按其本人月工資收入的0.8%;35周歲至45周歲以下(含45歲)在職職工按其本人月工資收入的1%;45周歲以上在職職工按其本人月工資收入的1.2%。退休人員按上年度月基本養老金的3.4%記入。

　　第十二條 個人醫療保險帳戶的本金和利息歸職工個人所有，可以結轉使用和繼承。

　　第十三條 個人醫療保險帳戶主要用于支付職工本人的門診醫療費、起付線以下的住院醫療費和統籌基金支付范圍內應由個人負擔的醫療費。

 　   第四章 醫療統籌基金的建立和使用

　　第十四條 用人單位為職工繳納的基本醫療保險費，扣除記入個人醫療保險帳戶后的剩余部分，列入醫療統籌基金，由醫療保險經辦機構根據以收定支，收支平衡的原則集中調劑使用。

　　統籌基金支付醫療費的范圍應符合國家和省的有關文件精神。

　　第十五條 醫療統籌基金支付職工醫療費的起付標準在本年度內第一次住院為上年度所在市、縣(市)職工年平均工資10%;第二次住院為8%;第三次以上住院均為6%。最高支付限額為上年度所屬市、縣(市)職工年平均工資的4倍。起付標準以下的醫療費由個人醫療帳戶或個人自付，最高支付限額以上的醫療費通過城鎮職工互助醫療保險辦法解決(具體辦法另行制定)。

　　起付標準以上，最高支付限額以下的醫療費主要由統籌基金支付，個人應負擔一定的比例：起付標準以上到8000元，在職職工個人負擔20%，退休人員個人負擔18%;8001—13000元，在職職工個人負擔 18%，退休人員個人負擔 16%;13001—17000元，在職職工個人負擔16%，退休人員個人負擔14%;17001元至最高支付限額，在職職工個人負擔14%，退休人員個人負擔12%。以后隨著職工平均工資的增長和醫療統籌基金的運行情況，四個支付段的款額相應調整。

　　經批準轉往統籌地區以外的住院診治或因公出差住院診治的醫療費用，個人負擔比例在本條第二款的基礎上上浮20個百分點。

　　第十六條 一次住院是指病人辦理一次入院、出院手續的全過程。緊急搶救與住院不間斷的，視為一次住院。經批準轉院且轉院過程在5日內的，兩次住院可視為一次住院。一次住院或緊急搶救過程跨年度的，按診治終結時間確定結算年度。

　　第十七條 職工住院、緊急搶救期問的特殊檢查，特殊治療，個人先自負20%，其余80%按第十五條規定執行。職工住院、緊急搶救期問所用藥品屬《藥品目錄》“乙類目錄” 的個人先自負10%，其余90%按第十五條規定執行，今后國家和省有新的規定按新的規定執行。

　　第十八條 參加醫療保險的人員因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺自殘、交通肇事及醫療事故等支出的醫療費，統籌基金不予支付。

　　第十九條 異地安置的退休人員，實行醫療費定額管理。個人帳戶的資金撥給本人，應由統籌基金支付的住院醫療費用，以原退休市、縣(市)上年度退休人員人均住院醫療費為

　　標準，實行定額管理年度核報，本人當年度定額醫療費結余額的50%獎勵給個人，超支部分不予報銷。

　　第五章 基本醫療保險基金管理與監督

　　第二十條 基本醫療保險基金分別由市、縣(市)醫療保險經辦機構統一籌集、管理和使用。

　　第二十一條 基本醫療保險基金納入同級單獨的社會保險基金財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。醫療保險經辦機構的事業經費不得從基金中提取，由同級財政預算解決。

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