起工傷職工可自行報銷

　　根據《暫行規定》，用人單位將不再是工傷保險唯一報銷主體，工傷職工今后也將被允許持有關資料自行到社保經辦機構進行報銷。

　　首批工傷定點醫療機構：

　　9月正式發布

　　根據市人力資源和社會保障局工傷保險科科長梁健豪介紹，江門《暫行辦法》的出臺是廣東省繼廣州市之后專門出臺工傷規范條例的地區。梁健豪表示，《暫行辦法》將全面規范醫療機構的就醫、報銷行為。

　　據梁健豪介紹，目前省內工傷保險報銷以“簽訂協議”模式為主，即社保經辦單位與醫院簽署有關協議后即可執行工傷保險報銷。梁健豪指出，“簽訂式”由于無工傷保險專門依據因此易導致工傷保險統籌基金支付不規范的問題。

　　梁健豪透露，目前江門社保經辦機構已就確定工傷定點醫療機構正在進行征求、反饋意見中，最遲下周將進行申報確定工作，而首批工傷定點醫院名單也將在9月“出爐”。“原則上要征求已為基本醫療定點醫院的意愿，方便工傷職工來確定名單。”

　　引入“責任保證金”

　　規范醫療機構報銷行為

　　《暫行辦法》為對醫療機構就醫行為進行有效“約束”，社保經辦部門引進“責任保證金”制度，對工傷保險報銷執行較差的醫療機構，將扣除一定比例的“責任保證金”，減少社保機構對醫療單位的結算額度。

　　梁健豪介紹，社保部門每年都要對工傷定點醫療機構進行年度考核和日常監督檢查等，如果該醫療機構綜合考核評分較低，那么其責任保證金將會按照一定比例扣除后再退還給醫療機構。“責任保證金的結算主體是社保經辦單位和醫療機構，將不影響市民的正常結算。”梁健豪說。

　　工傷職工持有關材料

　　可自行報銷費用

　　正式試行版的《暫行辦法》最大的變化，則是工傷醫療費用結算的主體變化。根據梁健豪對該文件的解讀，江門的工傷報銷主體打破了原有的只有用人單位才可進行報銷的限制，明年起，工傷職工持有關有效證明和材料，也可自行到經辦部門進行醫療費用結算。

　　“以前職工遇工傷，要等單位和社保經辦機構結算后，單位才把社保報銷部分的資金報給職工。”梁健豪表示，按照《暫行規定》執行后，將有效緩解目前存在的中小微企業報銷難、工傷職工個人墊付難的問題。

　　根據《暫行辦法》，工傷職工需要持有以下材料可以進行自行報銷：認定工傷責任書、費用清單、發票原件、診斷證明等。

　　工傷轉診

　　需定點醫療機構初審

　　如果市內醫療機構無法解決工傷病情，需要轉診他地時該怎么辦?根據《暫行辦法》，工傷職工需要轉診時，工傷定點醫療機構要嚴格把關，對其職工進行轉院初審。“如果符合轉診要求，在其他非工傷定點醫院進行治療所產生的費用，江門工傷醫保基金也會給予結算。”梁健豪說。

　　《暫行辦法》規定，符合轉診的條件必須是“因醫療條件所限”需要轉非工傷定點醫療機構進行治療。

　　工傷職工如何自行向社保經辦機構進行報銷?

　　1.工傷職工醫療終結后6個月內，工傷職工可備好認定工傷決定書、費用清單、發票原件，工傷職工身份證復印件、診斷證明、屬醫技類費用(如CT、MRI等)的檢查診斷報告單、治療病歷或出院小結原件與復印件，以及其他有關資料;

　　2.工傷職工可持有這些材料到參保屬地經辦機構進行結算，已評定傷殘等級的還需同時持勞動能力鑒定書原件。

　　工傷保險基金支付壓力增

　　據市人力資源和社會保障局負責人介紹未來江門工傷保險基金的支付壓力會進一步增大。

　　“工傷認定范圍現在擴大了，一些與工作‘沾邊’產生的工傷也算入可報銷范圍內。”梁健豪表示，一方面由于目前江門工傷保險支付待遇提高，另一方面則是從去年起企業浮動費率政策發生變化，九成用人單位繳納的工傷保險基金減少，因此工傷保險基金來源減少了，所對應的支付壓力有所增大。

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