醫改：大醫院大有作為

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　在新醫改方案中，公立醫院改革是重點也是難點。我們的醫療體系應該是金字塔形的，作為三級醫院，必須有一個穩固的基礎才能良性發展。三級醫院各種設施、條件和人才儲備都有了較好的基礎，但因為承擔了許多不應該承擔的任務，如小病小痛患者也要到大醫院診治，造成門診擁擠、住院排隊，不堪重負。我認為，在新醫改中，大型公立醫院改革一要明確定位，回歸其應有的職能，即承擔大病、重病、疑難病診治、教學科研等；二要加大改革力度，提高管理效率、技術水平和服務質量，為緩解看病難、看病貴等問題作出應有貢獻。

　　職能回歸有很大空間和潛力

　　在職能回歸過程中，大型公立醫院相對來說是被動的，關鍵要靠基層醫院的發展使其有分流病人的能力。這一方面取決于醫改推進的力度和速度，另一方面大醫院也應能主動采取一些措施。比如對口幫扶一些中小醫院來分擔其普通醫療任務，努力幫助培訓基層醫師等。但相對于職能回歸，公立大型醫院更應該把主要精力放在改革上，在這方面大有可為，空間和潛力都很大，尤其在管理、效率、水平和服務四個方面。

　　嘗試理事會領導下的院長負責制

　　大型公立醫院的管理如何準確定位、如何把握發展方向、如何強化外部和內部的監督力度等方面，均有值得大膽探索的空間。目前，大醫院的管理模式主要是地方衛生行政系統主管和衛生系統管業務＋大學管行政兩種模式。我認為，大型公立醫院管理模式的選擇要根據醫院的職能確定。如大學附屬醫院除了醫療職能，還有教學和科研任務，在強化院長作為法人代表獨立行使職責的同時，可以形成理事會作為決策機構。

　　理事會成員應該有從教學和科研角度看問題的大學或教育系統官員、有衛生行政系統官員、有投資/捐資方代表、醫院內部職工代表，還應該有代表醫院服務對象的社會名流等。這樣的理事會能在討論醫院發展的重大決策過程中，尋求醫院各項職能的平衡發展。如醫教研的關系、醫院發展與職工福利的雙重考慮等；理事會還會在招聘和選擇院長時，關注其能否把握全局，真正理解教學、醫療和科研工作的內在規律，做到協調全面發展等；代表醫院服務對象的社會名流進入理事會，自然會更多地關注醫療服務、醫療技術以及合理收費等問題。所以，理事會領導下的院長負責制可以作為管辦分開的一種方式予以嘗試。 　挖掘內部潛力監督行政運作

　　公立醫院管理體制的改革，除了強化醫院外部的監督外，還有一個重要的途徑就是發揮醫院內部員工的作用。我院從2008年開始，嘗試建立了職代會休會期間的職代會常設委員會，由不擔任行政職務的職工代表公開競選而成，賦予其一定的待遇和提議、調查、質詢、不信任投票等權利，形成第二種權力產生方式，由下而上對醫院的行政運作進行監督，有效地疏導民意。這對于經濟活動頻繁的大型公立醫院而言，是一種值得探索的制度完善方式。

　　變粗放管理為精細調控

　　大型公立醫院改革的第二個重點是提高效率的問題。有一位新上任的院長跟我說，第一個感覺就是千萬不能把醫院當成家，否則看到相當常見的浪費、內耗、出工不出力、人浮于事、養閑人等現象，你會被活活氣死。客觀地說，在上個世紀市場導向的改革進程中，醫院注重經濟效益，效率明顯地提高，但公立醫院還是存在管理粗放的現象，提高效率大有潛力、大有空間。

　　臺灣長庚醫院之所以能取得成功，就在于它有一整套非常細化的定編定崗、成本核算和績效評估體系，而且他們的績效評估不只是看直接的經濟收益，更偏重于每個員工付出的技術勞動和創造的社會效益，對員工的每一項勞動進行量化評估。比如，醫生做一個手術，績效考核要看手術的難度、所用的時間、是主刀還是第一助手等。

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　　在這種政策的引導下，員工的勞動付出與個人的經濟報酬掛鉤，不會導致大處方、濫開檢查和藥物，又能充分調動員工的工作積極性，最大限度地發揮現有醫療資源的使用效率。如果說公立醫院管理體制改革有阻力、有難度，那么在管理機制層面上改革的成本是低廉的，但產生的作用是巨大的。如果每家醫院能在現有水平上降低成本，提高20%～30%的效率，就等于國家投資興建了幾十或上百所大型醫院。

　　絕不能忽視技術進步

　　大型公立醫院改革絕不能忽視醫療技術不斷進步。醫療技術進步的前提是規范。最近，衛生部組織單病種臨床診治路徑的制定，在規范管理方面邁出了有益的一步，下一步的關鍵是如何通過衛生行政監管的力量，使之成為醫院自覺遵守的準則。在規范技術管理的基礎上，應該讓大醫院有積極性去發展新技術。這方面工作可以結合“名醫工程”進行，讓名醫成為技術進步的載體和最強勁的動力。

　　在新醫改指導文件中，還特別強調醫療人才隊伍的建設。在這方面，大醫院更是可以大有作為。衛生部已經在全面推行專科醫師培訓制度，這是改變醫師隊伍素質參差不齊、保證醫療質量、提升技術水平非常重要的措施。大醫院可以積極申辦普通專科及亞專科醫師培訓基地，嚴格按要求對住院醫師群體進行訓練。這個過程既是為國家培養醫學人才，也可以通過這一途徑獲得國家資助，并緩解醫院低年資醫師不足的現象。 　改進服務態度成本低、效益大

　　服務態度至今仍是許多大醫院被詬病的焦點。盡管“以病人為中心”的口號提出了許多年，醫院在服務方面也有了長足的進步，但仍然存在著“求醫”的觀念。患者到大醫院就醫排隊長、排隊多、就診時間短仍是常見的現象。醫院里的大部分投訴是因臉難看、話太少、醫患溝通不夠引起。改進服務態度的問題成本就更低了，但影響卻是巨大的。患者對醫療技術的進步感受可能會遲緩一些，但對醫務人員服務態度的改善能立刻就體會得到。所以，讓患者感覺從“求醫”到“就醫”，是改善目前比較緊張的醫患關系最好的藥劑。

　　此外，完善深層次的服務，如優化流程、美化環境、廣泛開展心理護理等，都是醫院能夠自主推動和實現的內部改革，對提升患者就醫滿意度有極大的促進作用。

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