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尊敬的老師:
因_________________________________原因，我需從____月____日(星期____)第____節到第____節請假，共_____節。特懇請老師批準。
___年級___班學生：______________
時· 間： __年___月____
班 長 簽 名： ______________
課任老師簽名： ______________
班 主 任簽名： ______________
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